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Chine : Les limites du système de santé chinois

 

Olivier Milcamps, économiste

En Chine, aujourd’hui, il n’existe quasiment pas de médecins généralistes. L’une des caractéristiques actuelles du système de santé chinois – pourtant fortement inspiré du modèle français paraît-il – est l’inexistence d’un service de santé de première intention. En effet, à peine 6% des médecins sont des généralistes, 94% sont des spécialistes (50/50 en France).
 

>>> Télécharger le pdf Santé en Chine #6 - Les limites du système de santé chinois

Les Chinois n’ont donc pas de médecin de famille et doivent se rendre à l’hôpital pour consulter, quel que soit le motif.
Mais alors que le suivi de l’état de santé est une préoccupation majeure pour la population, comment est-il assuré en l’absence d’un réseau de médecins généralistes ?

 

Pour les 50% de la population vivant à la campagne, la seule solution est le dispensaire où le personnel soignant y est peu qualifié : le service est assuré par les fameux "médecins aux pieds nus", qui ne sont pas des médecins au sens où nous l’entendons, mais des personnes ayant reçu une formation très rudimentaire.
Dans les zones urbaines, les 400 millions de migrants – i.e. ceux qui ont quitté les campagnes pour travailler dans les grandes villes ou leurs zones industrielles périphériques – ne peuvent recourir aux "médecins aux pieds nus". L’hôpital est donc leur principale solution d’accès aux soins, un accès difficile pour des raisons financières.
À l’inverse, les plus riches n’hésitent pas à se rendre à l’étranger, y compris pour un check-up de routine. En 2016, plus de 500 000 riches Chinois ont voyagé hors de Chine pour leur santé, y dépensant plus de 10 milliards d’euros, principalement pour un bilan de santé et de la chirurgie esthétique.
Reste la classe moyenne, estimée à plus de 300 millions de personnes, dont le revenu annuel est compris entre 60 000 RMB et 229 000 RMB (soit entre 7 700 euros et 29 300 euros), qui dispose d’un pouvoir d’achat en forte croissance et qui est de plus en plus sensible aux questions de santé, en tous cas de sa santé.

Pour ces deux dernières catégories, représentant 21% de la population chinoise, en l’absence de médecins généralistes, la solution consiste à se rendre dans des centres de prévention et de dépistage pour assurer son suivi médical.

Le marché est important et prometteur. Apparu il y a 15 ans, il est estimé à plus de 200 milliards de RMB (26 milliards d’euros) en 2016, ce qui reste très modeste au regard des dépenses totales de santé du pays (moins de 2%), mais avec une croissance très importante :  il devrait atteindre 300 milliards de RMB (38 milliards d’euros) en 2020, soit une multiplication par 6 en valeur entre 2014 et 2020 (source Frost et Sullivan).

 

Le marché des centres de prévention et de dépistage : un financement assuré, avec une offre standardisée
 

Apparu au début des années 2000, le bilan annuel dans un centre de prévention et de dépistage constitue désormais un avantage en nature qu’un employeur dans les grandes métropoles chinoises se doit d’offrir à ses salariés. Même si aucune loi ne l’y contraint. Les salariés y sont en effet très attachés car, pour la très grande majorité d’entre eux, il constitue leur unique contact avec un médecin. Quant aux employeurs, ils le financent car il permet à leurs salariés de recevoir des conseils quant à leur mode de vie. La croissance de l’économie chinoise sécurise donc le financement des centres de dépistage et de prévention.

 

L’offre est très standardisée et différencie trois populations cibles : hommes, femmes mariées et femmes célibataires.
 

Un bilan standard, commun aux trois groupes, prévoit le plus souvent un examen dentaire, de la vision, de l’audition, une mesure de la pression artérielle, un bilan sanguin complet, le dépistage des hépatites B et C (la Chine compte le plus grand nombre de personnes infectées par l’hépatite C dans le monde), de la syphilis et du sida (fréquemment un malade du sida en Chine perd son emploi), une analyse d’urine et des selles, une radio pulmonaire mais aussi les tests de marqueurs des cancers du poumon, du foie et de l’intestin ; enfin, le bilan inclut une consultation de nutrition.
Les hommes ont en plus un test cardiovasculaire, les femmes célibataires une mammographie et les femmes mariées un frottis et une recherche du papillomavirus en plus de la mammographie.
Les centres proposent d’autres examens optionnels, que certains employeurs incluent pour une catégorie (les managers le plus souvent) de leurs salariés, rarement pour tous, ou que les salariés achètent eux-mêmes : IRM de la tête voire du corps entier, densitométrie osseuse, échographie de la thyroïde, coloscopie…
Tous les acteurs proposent un contenu et un prix très comparables. Le marché est financièrement stable, en très forte croissance, mais peu différenciant : les ingrédients pour une guerre concurrentielle impitoyable sont réunis. Aujourd’hui, deux catégories d’acteurs se disputent ce marché : les hôpitaux publics – qui représentent 85% de l’activité – et quelques chaines privées.

 

Des hôpitaux publics gagnants
 

Alors que des acteurs privés s’étaient installés sur ce marché dès 2002, les hôpitaux publics ont profité d’une réforme du gouvernement central en 2009. Cette réforme vise à introduire davantage de mécanismes de marché dans le secteur de la santé et pousse à investir fortement dans l’ouverture de centres de dépistage et de prévention dédiés.
Pour tous les hôpitaux, cette activité constitue aujourd’hui une importante source de revenus et pour certains, qui se sont organisés en conséquence, elle constitue même un moyen de recruter des patients. En 2015, les activités de dépistage et de prévention, avec la vente de médicaments et d’examens complémentaires, ont représenté 66% des ressources financières du budget des hôpitaux.
Face à cette dérive, une nouvelle réforme a été engagée en 2015 visant à interdire aux hôpitaux la revente des médicaments et examens complémentaires avec bénéfice ; aussi d’ici 2020, tous les hôpitaux publics devront devenir des structures à but non lucratif.

 

Des acteurs privés "premiers arrivés" et gagnants in fine ?
 

Du côté des acteurs privés, pionniers sur ce marché, le premier groupe est apparu en 2002, à Beijing, avec la création de CiMing Health Checkup (慈铭体检) par une équipe de médecins oncologues d’un hôpital général militaire. Très rapidement, d’autres acteurs privés se sont lancés : iKang (qui signifie "aime la santé" en mandarin) à Beijing également, Meinian (qui signifie "une fois par an") à Shanghai en 2004 et One Health (plus tard fusionné avec Meinian) à Shenzhen en 2005, pour les plus importants. Quelques groupes étrangers comme le taiwanais Beijing Meizhao Health Screaning Co ont également tenté de s’implanter dès 2004, mais sans jamais se développer aussi fortement et rapidement que les acteurs chinois.
Depuis leur création, ces groupes privés chinois ont connu une forte croissance, supérieure à 15% par an en moyenne. CiMing compte ainsi aujourd’hui 53 centres en propre implantés dans les plus grandes villes (Beijing, Shanghai, Guangzhou et Shenzhen), 30 centres franchisés dans des villes plus petites (entre 5 et 10 millions d’habitants) et 100 agences partenaires. iKang comptait 58 centres en 2016 contre 130 pour le groupe Meinian Onehealth Healthcare, devenu le plus important des groupes privés par rachats successifs de groupes provinciaux. Quant à Meizhao, il détient toujours deux centres, l’un à Beijing et l’autre ouvert à Shanghai en 2009.

 

Financement abondant pour les groupes privés mais pour quelle rentabilité financière ?
 

Pour financer leur développement, ces groupes ont bénéficié d’un flux abondant de capitaux privés, attirés par les perspectives très alléchantes du secteur de la santé. Un phénomène classique en Chine (cf. Focus Chine #5 sur le développement de la M-Santé). On peut toutefois s’interroger sur le ROI de ces opérations…
En 2012 et 2013, Meinian recevait 77 millions d’euros des fonds d’investissement Carlyle (américain), Sequoia Capital China, Cathay Capital (franco-chinois) et de Ping An Insurance (premier groupe d’assurance en Chine). Son concurrent iKang levait 153 millions USD sur le NASDAQ en avril 2014 un an après que Goldman Sachs et le fonds d’investissement du gouvernement de Singapour (GIC) y ait injecté 100 millions USD. Quant à CiMing, qui compte aussi Ping An et de nombreux fonds chinois de private equity à son capital ainsi que Goldman Sachs, ce groupe a finalement renoncé à s’introduire en bourse à Shenzhen 5 ans après l’avoir annoncé et a failli compter Yunfeng Capital, fonds d’investissement appartenant à Jack Ma (le deuxième homme le plus riche de Chine, fondateur du groupe Alibaba) à son capital.
En 2016, le secteur privé s’est fortement consolidé, Meinian Onehealth Healthcare Group prenant le contrôle de CiMing Health Checkup Management Group pour 2,7 milliards RMB (398 millions euros). Au premier semestre 2017, le groupe annonçait un bénéfice de 28 millions RMB (3,6 millions d’euros) pour un chiffre d’affaires de 1,62 milliard RMB (210 millions d’euros).
Malgré ces financements importants, leur développement géographique significatif et le fait qu’ils soient plus gros que n’importe quel centre de prévention détenu par un hôpital public, les groupes privés détiendraient cependant moins de 15% de ce marché, largement dominé par le secteur public. Car les entreprises, qui financent, privilégient la proximité géographique comme critère de choix du prestataire. Et il est plus fréquent de trouver un hôpital public à proximité qu’un centre privé. Le maillage des hôpitaux et la confiance des patients sont des avantages concurrentiels majeurs.

 

Les groupes privés engagés dans une diversification à marche forcée
 

Faute de différenciation de leurs offres et en raison du poids archi dominant du secteur public – même s’il devrait fortement diminuer d’ici 2020 – les groupes privés sont donc toujours à la recherche de la rentabilité attendue à leur création. Mais surtout ils sont menacés par l’une des dernières mesures du gouvernement central annoncée en mai 2017, même si elle vise davantage les campagnes que les grandes villes : d’ici 2020, 150 000 médecins généralistes supplémentaires auront été formés (soit un doublement par rapport à aujourd’hui). Cette réforme, qui menace aussi les hôpitaux publics, couplée à la faible différenciation offre / prix et aux exigences de rentabilité financière, pousse les acteurs privés à la diversification. Une diversification massivement engagée.
CiMing cible désormais les Chinois les plus riches en leur proposant des consultations en Chine par des médecins étrangers experts venant des top hôpitaux mondiaux ainsi que des solutions d’anti-ageing… Il développe deux centres vitrines de cette nouvelle activité dans la Bao Lecheng International Medical Tourism Pilot Zone sur l’île de Hainan (île tropicale au sud de la Chine), fortement soutenue par le gouvernement central. Ce groupe développe également une offre de services autour de la fertilité puisque, suite à l’abandon de la politique de l’enfant unique en 2016, ce sont surtout les couples âgés de 40 ans et plus qui désirent un second enfant. Il investit enfin la m-santé, avec le lancement fin 2016 de l’application JiJiankang : construite à partir de 30 millions de dossiers médicaux, elle conserve les données de santé de l’utilisateur – y compris celles extérieures à CiMing et Meinian –, lui adresse des conseils – gratuitement s’il est client des centres du groupe – et lui vend des services de coaching individuel. Meinian de son côtê intègre de plus en plus une offre de TCM – Médecine Traditionnelle Chinoise – dans ses centres.

 

Après 15 années d’expansion des centres de dépistage et de prévention, un bilan très mitigé
 

Les acteurs privés ont exploité à la fois les besoins non satisfaits en l’absence de médecins généralistes et l’ambition affichée du gouvernement d’introduire davantage de mécanismes de marché dans le secteur de la santé. Ce qui leur a permis de lever des fonds très importants en totale déconnexion de la rentabilité réelle du secteur. Il leur faut maintenant se consolider, se diversifier et, comme toute entreprise privée, assurer un niveau de rentabilité acceptable par les investisseurs.
Mais il y a plus grave : ces centres sont-ils réellement utiles à l’amélioration de l’état sanitaire de la population ? En effet, 63% des bénéficiaires de ces services ont 40 ans ou moins. L’efficacité d’un bilan de santé annuel sur ce segment de la population est-elle démontrée, alors que les populations plus âgées n’en bénéficient pas ? L’intérêt de répéter annuellement un bilan complet peut être fortement discuté compte tenu du profil de risque sanitaire. Par ailleurs, les entreprises – les payeurs réels – ne reçoivent aucune information qui pourraient leur permettre de mettre en place en interne de vrais programmes d’accompagnement au changement de comportement de leurs salariés (marché très embryonnaire par ailleurs). Sans oublier que ces centres ne concernent que 21% de la population totale.
Les centres de dépistage et de prévention ont été la réponse à une attente forte de la population d’assurer son suivi médical, en l’absence d’un réseau de médecins généralistes. Après 15 ans de développement "expérimental", il apparaît qu’ils ne sont pas forcément la réponse aux enjeux de santé publique de la Chine. Les mécanismes de marché ont permis d’apporter un premier niveau de réponse, mais sans régulation de la force publique, le bilan sanitaire est très mitigé et la rentabilité n’est pas au rendez-vous. Les acteurs privés se sont focalisés sur les segments de clients a priori rentables et, aujourd’hui, se diversifient vers des offres complémentaires mieux rémunérées, mais sans objectif réel d’impact sur la santé.
Le marché seul pourra-t-il faire émerger une pratique de bilan de santé efficace ? L’objectif gouvernemental du doublement du nombre de médecins généralistes d’ici 2020 apporte une première réponse.

Auteur : Olivier Milcamps, économiste de la santé, avec une large expérience tant en stratégie dans le secteur de la santé qu’en innovation dans celui de l’assurance de personnes, il a vécu en Chine de 2013 à 2017.

 

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